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开展医疗救助即时结算助推健康扶贫浏览次数: 作者:张晓旭 陈 功 王 海 来源:运城民政 发布时间:2018-09-14 10:00

  一、运行现状

  2017年,结合全市实际,以市政府名义出台了《关于开展医疗救助即时结算工作的通知》(运政办发〔2017〕9号),2季度在永济市、夏县启动实施了“一站式”即时结算试点工作,社会反响较好,起到了示范先行、试点引领的作用。11月底,全市13个县(市、区)全面推开,成效明显。2018年,通过与市医保中心积极对接,民政医疗救助即时结算纳入了全市城乡居民医疗保险系统,结算支付凭证增加了民政医疗救助项目,实现了基本医保、大病保险、医疗救助的同步即时结算。截止目前,医疗救助即时结算救助3979人次,累计救助339.6万元,真正提升了困难群众综合救助能力,减轻困难群众医疗费用负担。

  二、救助内容

  (一)救助方式新转变

  一是申请方式由“找上门”变为“送上门”。过去的医疗救助必须个人申请、基层审核、民政部门审批,如果救助对象不知晓救助政策或不向有关部门申请就无法得到救助。现在,各定点医疗机构在结算窗口都有提示牌,入院时工作人员也会提示患者是不是符合医疗救助申请条件,实现了救助对象在定点医疗机构入院时即能办理申请。

  二是结算手续由“繁”变“简”。过去医疗救助申请手续繁琐,审批程序需经过个人申请、乡镇审核、民政部门审批三个环节,周期较长。现在,通过在医保系统中增加医疗救助模块,基本医疗保险、大病保险、医疗救助同时结算,救助对象在出院时只需要承担自负费用,使得救助对象在获取医疗救助资源的申请、审核、登记、结算上更加即时便捷、人性化,切实方便了困难群众就医。

  (二)资金管理

  医疗救助即时结算按自然年度计算,以上年末民政部门认定的困难群众人数作为年度筹资人口基数。筹资标准按照每人每年一定数额确定,并根据国民收入增长率、保障水平的变化,在一个保险年度结束后,对筹资标准实行动态调整。2018年筹资标准为每人每年100元。

  医疗救助即时结算所需资金从城乡医疗救助资金中列支,采取分县核算模式,由县(市、区)民政部门按认定的人数和筹资标准,向医疗救助即时结算承办机构分别缴纳。政府购买医疗救助即时结算服务所需资金,从市级财政医疗救助配套资金中列支,按照当年医疗救助即时结算资金支出总额的8%予以拨付。

  (三)救助范围与标准

  1、建档立卡中的救助对象

  (1)特困供养对象

  建档立卡中的特困供养对象在县、市、省级住院医保目录内费用,对个人年度自付的1000元、3000元、6000元,民政医疗救助按90%比例进行救助。

  (2)城乡低保对象

  建档立卡中的城乡低保对象在县、市、省级住院医保目录内费用,对个人年度自付的1000元、3000元、6000元,民政医疗救助按70%比例进行救助。

  2、未纳入建档立卡的民政救助对象

  (1)特困供养对象

  经基本医疗保险和大病保险报销后,住院医保目录内的个人自付费用,民政医疗救助按90%比例进行救助,年度封顶线为15000元。

  (2)城乡低保对象

  经基本医疗保险和大病保险报销后,住院医保目录内的个人自付费用,民政医疗救助按70%比例进行救助,年度封顶线为15000元。

  3、患24种重大疾病的救助对象

  患24种重大疾病的建档立卡及民政医疗救助对象在定点医疗机构住院时,单病种限额内的费用,民政医疗救助按20%进行救助。

  三、主要做法

  (一)政府支持,部门联动。2017年,运城市政府及民政部门改革现有做法,通过政府向社会力量购买服务的方式在全市开展民政医疗救助即时结算工作。通过主动沟通、共同商议的办法,市民政、财政、医保中心、人保健康公司相互协调、积极沟通,宣传建立“一站式”即时结算服务的重要意义,使各职能部门在认识上取得高度统一,在工作上密切协作,形成强大合力。

  (二)开发系统,一站结算。由市民政局主导、医保中心具体实施,将民政医疗救助即时结算纳入了全市城乡居民医疗保险系统,结算支付凭证也增加了民政医疗救助项目,切实推进了基本医保、大病保险、医疗救助与医疗机构之间的信息共享和互联互通,实现一个信息系统操作、一张结算单打印的“一站式”结算。

  (三)精心组织,制定方案。2017年2月,以市政府名义印发了《关于开展医疗救助即时结算工作的通知》,明确了推行“一站式”即时结算服务的指导思想、目标任务、主要内容和保障措施,要求民政、卫计、财政、人社、金融办等部门落实各自职责任务。2018年,通过与市医保中心积极沟通协调,继续完善了“一站式”信息平台,并下发了《关于进一步做好医疗救助即时结算工作的通知》,对即时结算的救助范围、标准以及工作要求作了明确界定。

  (四)积极对接,形成合力。一是按照运城市城乡,医疗救助定点医疗机构服务合作协议内容,县级民政部门主动与医保中心、人保健康保险公司做好对接,签署三方协议,甲方为人保健康公司,乙方为定点医疗机构,监管方为县级民政部门,协议内容明确了甲乙双方的权利和义务,并由监管方进行监管,确保医疗救助即时结算工作顺利开展。二是县级民政部门及时将所需资金拨付给人保健康公司,由人保健康公司同定点医疗机构按月进行结算。

  四、初步成效

  (一)提高了医疗救助的时效性,实现群众办事“最多跑一次”的要求。实行一站式结算服务前,在经过基本医保、大病保险报销之后,困难群众需要再到民政局进行补助,程序繁琐冗长。实行一站式结算服务后,在医保结算系统中设置医疗救助模块,实现了不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,基本医保、大病保险与医疗救助的同时结算,简化了报销程序,使以往的民政医疗事后救助机制变为即时救助。

  (二)缓解了困难群众的医疗费用负担,预防“因病致贫、因病返贫”。对建档立卡中的特困供养、城乡低保在县、市、省级(山西范围内)住院医保目录内费用,个人年度自付的1000元、3000元、6000元,民政医疗救助分别按90%、70%比例进行救助;未纳入建档立卡范围内的特困供养和城乡低保对象,民政医疗救助对住院医保目录内的个人自付费用分别按90%、70%比例进行救助,年度封顶线为15000元;患24种重大疾病的建档立卡及民政医疗救助对象在定点医疗机构住院时,单病种限额内的费用,民政医疗救助按20%进行救助。

  (三)降低了管理成本,提高医疗救助工作质量。在传统的报销救助方式下,需要医疗保险经办机构和民政局两套工作系统,管理成本较高。实行一站式即时结算后,医疗救助可以借用基本医疗保险的服务平台,从而减少了管理成本。同时,信息化管理系统的建立,方便了各项数字信息提取、表格汇总统计,不仅使具体管理人员从大量繁琐的事务性工作解脱出来,减少了手工操作,使管理人员能有更多的时间和精力用于政策的研究和实施有效的监督管理。

  (四)增加了工作透明度,有效规范行政行为。实行医疗救助“一站式”结算,需将传统救助对象的个人信息、各类救助标准分别录入系统,只要救助对象患病住院,信息系统把医疗救助的政策规定都量化为各个数据指标,通过对各项数据指标的因果关系,自动生成补助金额,不存在人工操作误差和人为操作因素的不公正性,这将有利于防止滥用职权、优亲厚友现象的发生。同时,通过查看信息系统,各项内容都一目了然,从而增加了工作透明度。

  五、完善措施

  (一)进一步提升与相关部门、机构的协调能力。“一站式”结算需购买第三方服务,并且借助基本医疗保险平台,还需定点医疗机构先行垫付医疗救助资金,这对民政部门协调相关部门、第三方保险机构、医疗机构提出了挑战。在传统封闭式救助模式下,民政部门独立运行医疗救助,不需要与其他部门、机构进行更深层次合作。随着居民基本医疗保险制度覆盖面不断扩大,在“一站式”即时结算模式下,城乡医疗救助制度作为医疗保障制度的网底,必须与基本医疗保险、大病保险在组织管理、制度设计和服务管理上进行有效衔接,并和医疗机构加强合作,以提高贫困人群的获得医疗服务的可及性、公平性和保障水平。

  (二)进一步优化完善“一站式”信息平台。一是及时更新信息系统的人员认证。医疗救助对象的主要群体是低保对象与特困供养对象,全部实行动态管理,尤其低保对象每月、每季、每年都会发生变化。二是优化升级信息平台。根据“一站式”信息平台的实际使用情况,协调软件开发部门及时对系统进行优化调整,使其更具有实际操作性,保持系统的正常稳定使用,提供更加方便快捷服务,让“一站式”操作软件更好地为基层、为困难群众服务。

  (三)进一步加强对定点医疗机构的监管。实现“一站式”即时结算后,患者身份认定、治疗药物的选用由定点医院确定,民政部门受工作职责范围限制,缺乏必要的监控措施,无法有效防范医疗机构诱导需求和救助对象道德风险,容易出现冒名顶替住院、更改住院费用、过度医疗、超标准享受救助资金等现象。


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